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FRANCE

Un nouveau rapport du BEA met en cause la formation des pilotes

Vidéo par Ben BARNIER

Texte par FRANCE 24

Dernière modification : 29/07/2011

Un nouveau rapport du Bureau d’enquêtes et d’analyses établit que l'équipage du vol AF-447 Rio-Paris, victime d’un crash en 2009, n’a pas appliqué la procédure en cas de perte de vitesse à haute altitude, mais qu’il n'y avait pas été formé.

Le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) a rendu public, ce vendredi, le "scénario" du crash, au large du Brésil, du vol AF-447 Rio-Paris qui avait provoqué la mort de 228 personnes le 1er juin 2009. Dans ce troisième rapport intermédiaire publié par l’organisme, les enquêteurs distinguent trois phases, du départ en repos du commandant de bord jusqu’à la fin de l’enregistrement des boîtes noires.

Le BEA confirme par ailleurs que la composition de l’équipage de l’avion était conforme aux procédures de l’exploitant (Air France), mais que le commandant de bord n’était pas présent dans le cockpit au moment du décrochage de l’avion.

Il indique également que les pilotes n’avaient pas été entraînés à faire face à une perte de vitesse à haute altitude et n’ont pas, de fait, eu la réponse adéquate. L’enquête assure qu’aucune annonce n’a été faite aux passagers.

"Pas de consignes opérationnelles" du commandant de bord

Le rapport, rédigé à partir de l’enregistrement des boîtes noires, constate un premier dysfonctionnement. Vers 2h02, après avoir assisté au briefing entre les deux copilotes, le commandant quitte le poste de pilotage sans avoir donné de "consignes opérationnelles claires" et sans qu’une "répartition explicite des tâches entre les deux copilotes" ait été définie.

« La situation pouvait être rattrapable »

L’avion se dirige vers une zone de faibles turbulences que les pilotes estiment comparable à celle qu’il vient juste de traverser. Quatre minutes plus tard, le pilote en fonction (celui qui s’occupe à proprement parler de la navigation) informe le PNC (Personnel navigant commercial, en cabine) que l’appareil va traverser une zone de turbulences d’ici deux minutes.

À 2h08, le pilote non en fonction (qui est chargé de vérifier les pannes et procédures d’urgence) propose à son collègue de "prendre un peu à gauche". L’appareil procède alors à une altération de cap de 12 degrés à gauche de sa route initiale.

Pas de formation pour faire face à cette situation

À 2h10, l’auto-poussée et le pilote automatique sont désengagés alors que l’avion évolue en limite supérieure d’une couche nuageuse légèrement turbulente. L’avion part en roulis à droite. Le pilote en fonction exerce une action à gauche et tire le manche pour faire prendre de l’altitude à l’appareil. L’alarme de décrochage se déclenche alors à deux reprises et la vitesse de l’appareil chute brutalement.

Le BEA observe une incohérence entre les vitesses mesurées à ce moment précis sur le compteur du côté gauche du cockpit et sur celui de l’instrument de secours, vraisemblablement en raison de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace.

Les deux copilotes identifient et annoncent le dysfonctionnement du matériel de mesure de vitesse, mais aucun des deux n’appelle la procédure "IAS douteuse" (Indicated Airspeed, ou vitesse indiquée).

Il apparaît à la lecture du rapport du BEA que les deux copilotes n’ont pas reçu de formation à cette procédure à haute altitude, de même qu’au pilotage manuel à haute altitude. Par ailleurs, il n’existe pas de formation CRM (Gestion de ressources en équipe) pour les équipages constitués de deux copilotes en situation de suppléance du commandant de bord, explique le document.

Aucun des pilotes n’a identifié le décrochage

"Aucun des copilotes n'avait reçu d'entrainement au pilotage manuel"

Moins d’une minute après l’arrêt du pilotage automatique, l’alarme de décrochage retentit une nouvelle fois. Le pilote en fonction décide de maintenir son ordre à cabrer alors que la manœuvre à effectuer était un piqué, comme l’explique le BEA. Il quitte alors le domaine de vol, et l’incidence de l’appareil (angle formé par la corde d’un profil d’aile et l’axe longitudinal de l’avion), qui est alors de six degrés, continue d’augmenter.

Aucun des pilotes n’identifie formellement, ni ne fait référence à l’alarme de décrochage, enclenchée de façon continue pendant 54 secondes. Par ailleurs, jusqu’à l’accident, les moteurs continueront de fonctionner et de répondre aux commandes de l’équipage.

À 2h11 et 42 secondes, soit une minute trente après que la première alarme a retenti, le commandant de bord réintègre le poste de pilotage. Dans les secondes qui suivent, l’alarme de décrochage s’arrête et les données de vitesse enregistrées deviennent invalides. L’incidence de l’avion dépasse 40 degrés, et il subit des roulis successifs à gauche et à droite dont certains atteignent 40 degrés. Sa vitesse verticale est de 10 000 pieds/minute (environ 180km/h).

Près de trois minutes, les enregistrements s’arrêtent. Entre-temps, les pilotes ont tenté de rétablir l’appareil à plusieurs reprises en effectuant des actions à piquer. À aucun moment ils n’ont émis d’appel de détresse.

Des faits, des recommandations, pas de responsabilités

Plus tôt dans la journée, le quotidien Le Figaro, qui affirmait s’être procuré des éléments de ce rapport, avait dessiné les contours du scénario qu’ont révélé les enquêteurs ce vendredi après-midi.

L’article évoque "une erreur du pilote en fonction au moment de l’accident, dont les conséquences auraient été amplifiées par l’incapacité de l’équipage du cockpit à analyser correctement la situation".

La veille, sur son site Internet, le quotidien avait assuré que le rapport allait mettre "en cause l'équipage", qui n'aurait notamment "pas compris que l'avion avait décroché".

Des éléments qu’une porte-parole du BEA, interrogée par l’AFP, avait qualifiés de "parcellaires et réducteurs". Le mandat du bureau consiste à "pointer les défaillances qui ont conduit à l'accident, mais non à déterminer leurs causes", avait-elle indiqué, avant de développer : "Le BEA établit des faits. Sur la base de ces faits, il établit des recommandations".

"La responsabilité des uns et des autres, c'est un sujet judiciaire, ce n'est pas le rôle des enquêteurs du BEA", a rappelé, pour sa part, Nathalie Kozciusko-Morizet, ministre française de l’Écologie et des Transports, en entretien sur la radio RTL.

Air France défend ses pilotes

Dans un communiqué publié en début d’après-midi, Air France a réagi à la publication du rapport. "Rien ne permet à ce stade de remettre en cause les compétences techniques de l'équipage", explique la compagnie, qui énumère une "combinaison de multiples éléments improbables" pour la défense de son personnel.

"Il est à noter que les multiples activations et arrêts intempestifs et trompeurs de l'alarme de décrochage, en contradiction avec l'état de l'avion, ont fortement contribué à la difficulté pour l'équipage d'analyser la situation", ajoute le communiqué

Plus de deux ans après le crash, les causes et responsabilités de la catastrophe du Rio-Paris n’ont toujours pas été formellement établies. L’analyse des données des deux boîtes noires, repêchées en mai, est toujours en cours. Le crash de l’appareil, qui s’était abîmé en mer au large du Brésil dans la nuit du 31 mai au 1er juin 2009, avait provoqué la mort de 228 personnes dont 216 passagers de 32 nationalités, notamment 73 Français, 58 Brésiliens et 26 Allemands.

Les nouvelles recommandations de sécurité du BEA

• Trois recommandations portent sur l’exploitation

• Une recommandation porte sur la certification

• Quatre recommandations portent sur les enregistreurs de vol

• Deux recommandations portent sur la localisation des avions

 

 

 

Première publication : 29/07/2011

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